KARTA UCZESTNICTWA KONKURSU PLASTYCZNEGO 
„SUKA BIŁGORAJSKA – Z CZYM TO SIĘ GRA?”

I. Imię i nazwisko (uczestnika)

……………………………………………........................................................................................

II. Adres zamieszkania (wystarczy podać miejscowość)

………………………………………………………………………………………………………

III. Kontakt (telefon, e-mail)

………………………………………………………………………………………………………

IV. Wiek 

………………………………………………………………………………………………………

V. Nazwa szkoły (podstawowa, gimnazjum, liceum, miejscowość)

………………………………………………....................................................................................

VI. Nauczyciel, opiekun (imię i nazwisko, kontakt)

………………………………………………....................................................................................

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że jako uczestnikowi konkursu plastycznego „Suka biłgorajska – z czym to się gra?” przysługują mi nieograniczone autorskie prawa osobiste i majątkowe do przedłożonej pracy konkursowej, i że dzieło stanowiące przedmiot pracy konkursowej nie narusza praw autorskich osób trzecich. 

Oświadczam, że zezwalam organizatorowi Konkursu na nieodpłatne korzystanie z przekazanych prac, w szczególności w następującym zakresie: 

•	publiczna prezentacja na wystawie pokonkursowej, 
•	prezentacja w środkach masowego przekazu, 
•	prezentacja w publikacjach organizatora Konkursu. 

Jednocześnie oświadczam, im wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Organizatora konkursu moich danych osobowych zawartych w formularzu, w celach niezbędnych do przeprowadzenia konkursu (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych).

.…………………………………..                                   …………………………..…………………. 
Miejscowość i data                                Podpis uczestnika / opiekuna prawnego